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Usuário que fraudou 123 pedidos de reembolso de plano de saúde tem R$ 82 mil boqueados

A saúde suplementar no Brasil enfrenta um desafio crescente relacionado à fraude. Recentemente, a SulAmérica obteve uma decisão judicial sem precedentes que resultou no bloqueio de R$ 82 mil na conta de um usuário que se envolveu em um esquema de fraudes ao solicitar reembolsos.

O beneficiário apresentou até 123 pedidos fraudulentos, utilizando documentos falsificados para alegar atendimentos médicos que nunca ocorreram. A ação, que poderá servir de precedentes no combate a fraudes, reflete a urgência de medidas mais rigorosas no sistema de saúde suplementar, diante de um cenário onde os abusos e fraudes estão se tornando cada vez mais comuns.

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O caso da SulAmérica

A operadora de planos de saúde SulAmérica conquistou, em uma liminar, o bloqueio de R$ 82 mil de um beneficiário acusado de fraudar pedidos de reembolso. De acordo com a empresa, as solicitações apresentavam documentos que foram desmentidos por todos os médicos citados nos pedidos.

“A documentação exibida com a petição inicial, respaldada, em particular, por declarações da prestadora de serviço, traz evidências de burla do sistema de reembolso, de falseamento da realidade, de forjamento de atendimentos, em prejuízo patrimonial da autora”, destacou o juiz responsável pela decisão.

Novas investigações

Após a negativa dos profissionais de saúde consultados, surgiram novos recibos relacionados ao mesmo segurado e seus dependentes, envolvendo cinco médicos em total.

O beneficiário costumava anexar notas fiscais de R$ 550 para justificar os reembolsos, mas investigações revelaram que ele havia utilizado a mesma nota, com adulterações, em diferentes solicitações. Com essas evidências, a SulAmérica evitou o pagamento de mais 12 solicitações fraudulentas.

Crescimento das fraudes na saúde suplementar

plano de saúde
Imagem: Fabio Balbi/shutterstock.com

O aumento nos pedidos de reembolso em relação às despesas assistenciais levanta suspeitas sobre um aumento nas fraudes. Dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde indicam um crescimento significativo nos reembolsos pagos, que aumentaram 37,2% de 2020 a 2021 e 25,5% de 2021 a 2022.

Embora o crescimento tenha desacelerado para 4,2% entre 2022 e 2023, os reembolsos ainda alcançam R$ 11,88 bilhões, evidenciando um descompasso preocupante com as despesas assistenciais, que somaram R$ 10,5 bilhões.

A resposta do setor

Em resposta a essa crescente onda de fraudes, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) lançou um movimento em 2022 para combater irregularidades, resultando na abertura de dez inquéritos policiais relacionados a contratações fraudulentas de planos de saúde.

De 2019 a 2023, a entidade registrou 4.502 notícias-crime e ações cíveis ligadas a fraudes, com um aumento expressivo de 66% nos últimos dois anos. Um estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) estima que as perdas totais no setor devido a fraudes e desperdícios variam entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões em 2022, representando cerca de 11,1% a 12,7% da receita total da saúde suplementar.

Conclusão

A ação da SulAmérica e o bloqueio de R$ 82 mil demonstram a necessidade urgente de uma fiscalização mais rigorosa dentro do setor de saúde suplementar.

O combate às fraudes não apenas protege as operadoras, mas também assegura a sustentabilidade do sistema, garantindo que os recursos sejam utilizados de forma adequada e ética.

O fortalecimento das políticas de controle e a colaboração entre as operadoras e órgãos de fiscalização são cruciais para enfrentar esse desafio crescente.

Imagem: REDPIXEL.PL / Shutterstock.com

Fernanda Ramos

Fernanda é graduanda em Letras Vernáculas pela UFBA. Estruturadora de textos nos portais Seu Benefício Digital e Benefícios para Todos.

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